Sektorowy Program OperacyjnyCOMARCHBartosiewicz Anna202004-06-02T09:42:00Z2008-05-07T07:04:00Z2008-05-07T07:04:00Z10203712223 101281423211.56061681769730 MINISTERSTWO GOSPODARKI I PRACYSektorowy Program Operacyjny„Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw”Wniosek o dofinansowanieiVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAJYAAABjCAMAAABOgAl6AAAABGdBTUEAALGIlZj0pgAAAwBQTFRF AAAAgAAAAIAAgIAAAACAgACAAICAwMDAwNzApsrwBAQECAgIDAwMERERFhYWHBwcIiIiKSkpVVVV TU1NQkJCOTk5/3yA/1BQ1gCTzOz/79bG5+fWramQMwAAZgAAmQAAzAAAADMAMzMAZjMAmTMAzDMA /zMAAGYAM2YAZmYAmWYAzGYA/2YAAJkAM5kAZpkAmZkAzJkA/5kAAMwAM8wAZswAmcwAzMwA/8wA Zv8Amf8AzP8AAAAzMwAzZgAzmQAzzAAz/wAzADMzMzMzZjMzmTMzzDMz/zMzAGYzM2YzZmYzmWYz zGYz/2YzAJkzM5kzZpkzmZkzzJkz/5kzAMwzM8wzZswzmcwzzMwz/8wzM/8zZv8zmf8zzP8z//8z AABmMwBmZgBmmQBmzABm/wBmADNmMzNmZjNmmTNmzDNm/zNmAGZmM2ZmZmZmmWZmzGZmAJlmM5lm ZplmmZlmzJlm/5lmAMxmM8xmmcxmzMxm/8xmAP9mM/9mmf9mzP9m/wDMzAD/AJmZmTOZmQCZzACZ AACZMzOZZgCZzDOZ/wCZAGaZM2aZZjOZmWaZzGaZ/zOZM5mZZpmZmZmZzJmZ/5mZAMyZM8yZZsxm mcyZzMyZ/8yZAP+ZM/+ZZsyZmf+ZzP+Z//+ZAADMMwCZZgDMmQDMzADMADOZMzPMZjPMmTPMzDPM /zPMAGbMM2bMZmaZmWbMzGbM/2aZAJnMM5nMZpnMmZnMzJnM/5nMAMzMM8zMZszMmczMzMzM/8zM AP/MM//MZv+Zmf/MzP/M///MMwDMZgD/mQD/ADPMMzP/ZjP/mTP/zDP//zP/AGb/M2b/ZmbMmWb/ zGb//2bMAJn/M5n/Zpn/mZn/zJn//5n/AMz/M8z/Zsz/mcz/zMz//8z/M///Zv/Mmf//zP///2Zm Zv9m//9mZmb//2b/Zv//pQAhX19fd3d3hoaGlpaWy8vLsrKy19fX3d3d4+Pj6urq8fHx+Pj4//vw oKCkgICA/wAAAP8A//8AAAD//wD/AP//////WCJOtwAAAAlwSFlzAAAOxAAADsQBlSsOGwAABflJ REFUeJztWk2S8ygMza2aqr5IvPh8Qt/D34a5EJsBHGMJ3hPgpGqyGFV3EoMQsv54Bj/2r6THf60A pv/VmqHvVst/2f/j9f1l9N1O/DaSat0NBECfiK23o8vTi7v0KSd+OG1KJr4t1+/hbW0K1dby0x/l hly4LvwtUflja9S6bbE0MITlTSmCPhNbwYWQ/uPfR+SxTNTuqaPPZ1MrDZao0lIMdtDaEWW0Xdby zQ9wKS4WbZhoqtUFxej2ipB7scvn18STO6qhGrK5FMNznRIsJ6hja2vnbyl6K+yr+12EPdwalt9y HXWMLT+nRUfNVNrqxaf6dTlcS3FHLD1D4Uu/lss8a+oWDFgUE387E3PmifBqMjDq9ROWmcSUmrWZ yH3n5beIcDwixH7HunuTgEysW4AIv+citbQ9ZUjsjopbWW1pqDNxY6xNQ1Kp5CJiTg7ETvTXXF43 4ZBHg4m1u0Hj3ij3Hqr1YYxyiuyJVf24QNABTUazCTtK9HKsykQLZ56XG2OwJIS2G6l2fj8QE9XM Qnr1hLpohgqM8Wn9qVbd1TrmWgdNlbjnRgprW04HuENaB5f8OUlhDbnMrWoo8SZQy86XtMRVKw6R WVPBiHUHH2tZqwms5RTuYT+d60CI9aqtaLs6BLDBoVRTkg0K+2llI0WTC7FMCgNhBwK0IcKZlQS9 OcmxbFd6bZi1qNXOTyjBPC3cYheRGhJeRA9GMoNplafDXlrpkkiLQtsSxCdhudpL3TJ4TCGa86NL qQz54u0PzGBGjpplAG/xwWN0936acQ/WPzaDvcYP4m/x+wyHsUeMZtIK2jDWvjBCCMsPPSt250MA ADd01kQyrAsPes6yV+W6/SwQeoWmy90UcsCmAiKIhUdA80utc40+H1nU7Vx3Y4AuZ7F0qjxhBrik R8qDW966UH2GGbhawq8hU4ZNBp9l7Dw4I0G4u8TrlpcsDduSIFMEEAP2b0Xkn3G5PmBEt3ifeIsy io6QsJaT7cMgsEhw60+F1ij38I5N2jpqIWDPg7LZPa/47BmdqVUnbohI7o8NATsF9NjvEh2qLlZj H1efJyxZZtLIiR2aQQAoROZ7GknnM7YYChFTSztp/DO6PI1B+fPyI/vy0jy3sE0P2BiLzx3pM8y8 yrdiiZ86NZrXv2oaCop43YLAzuKZIQ4qfFGr6Z3BMFb+DsgjHPDgbk6E7qJ+Gbes7wKbugQF2A4G bRXDdeyiFgZ2Ew+sD5mW7W/Zz1/eGolzH9UtruUSwC7SkHfW0e0nHfIvPn7X+QgzHNtukIvOVMAa X3j65ZSPcGmtzZDpb489f5bwyudW4dqz8eKLFABZtxqW6iaO8xIDMjFb52HkyAOQh9aCpekQvy5k /7MXX9YxNqrbM0t1eLrw08FcO8ysjJhbWMRvq36qtgywOJe3jbFMy2ApqgLcHhMkWyDe8vWP/H2d 0xkabOhi/lhqeF9+rndiDW9Cq6DTeVlY9iQUbJxyEUAQ7wDBQULCaxhIIU1HM/PhKtFApWJj8css 6nrb4Wmxq7bofWF+UawnUGpTHTRH+0YS5mt/h1Qm9MsrFSWGBRz+j2bIzZB3Th1L6ZH+YjA0N6el 6LQXWCGv3Gqk0uC1FYJFgawieMvC8jUozLiuOYlrXlEKeocH3mhr51K3mGEs5JHjZimN2/7X562T fwpncO3x07A3tBOHoiszpaD5U2bN/lozripsUUkBZixnAEREnqptC9bQ3B/I5Slf4BLHTx0LqRkb YGNVXgAKa/a0T/TbRz1kgprQk8+9dcdFY40CUIR9d2m3gRc8uZayx61hVRiR4behm+69+oMnAZ05 2siRcS/96gKE6pY3uDlNv4XAVPWnWjZ8nafx0ZzTevXnok12ziYI8Hyn/Awt1TMYjJFUDYgogOa8 6IQ8feNCCQLz98ms21bIDwuvy5AHbXOErQWAh2yYnI0Pa+cRi897iSeJb/ho1bCConVgk1KPIMEL fjINerRdahkZ0qF70/YCgsfWRJVtk8pGG12BnVd/dnRXpn1okav3eBs+ZYp/ATVB00Bxnkx8AAAA AElFTkSuQmCC Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw.Poddziałanie 2.2.1. Wsparcie dla przedsiębiorstw dokonujących nowych inwestycji.Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 31 maja 2004 r. (Dz.U. Nr 123 poz. 1294)WZÓR Wniosek o udzielenie przedsiębiorcy wsparcia finansowego nowej inwestycjiWypełnić pismem maszynowymData wpływu wniosku o pomoc finansową *Numer wniosku o pomoc finansową w systemie SIMIK **Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosekWypełnia wnioskodawcaI. Informacje ogólne o projekcie1. Tytuł projektu2. Rodzaj projektu2.1. Inwestycyjny2.2. Usługi3. Identyfikacja interwencji3.1. Program operacyjnyWzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-20063.2. Priorytet Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw3.3. DziałanieWsparcie konkurencyjności produktowej i technologicznej przedsiębiorstw.3.4. Kategoria interwencji151, 161 4. Wpływ projektu na środowisko4.1. Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska4.2. Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko 4.3. Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko5. Zgodność projektu z polityką równych szans5.1. Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn5.2. Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn5.3. Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn6. W przypadku gdy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków Sektorowego Programu Operacyjnego-Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw:6.1 Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku.6.2 Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku.6.3 Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie.6.4 Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie.6.5 Nie zostanie zrealizowany w ogóle. 6.6 Opis do wybranego punktuII. Identyfikacja Wnioskodawcy7. Forma prawna prowadzonej działalności 7.1. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (także wspólnik spółki cywilnej) 7.2. Osoba prawna 7.3. Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej (jaka)8. Dane wnioskodawcy 8.1. Nazwa wnioskodawcy8.2. Numer identyfikacji podatkowej NIP (o ile na podstawie odrębnych przepisów istnieje obowiązek jego posiadania)8.3. Numer identyfikacyjny REGON (o ile na podstawie odrębnych przepisów istnieje obowiązek jego posiadania)8.4. Numer w: 8.4 a Krajowym Rejestrze Sądowym (o ile na podstawie odrębnych przepisów istnieje obowiązek jego posiadania)8.4 b Ewidencji Działalności Gospodarczej (o ile na podstawie odrębnych przepisów istnieje obowiązek jego posiadania )8.5. Adres 8.6. Numer telefonu8.7. Numer faksu8.8. Adres poczty elektronicznej8.9. Adres strony internetowej9. Dane osoby uprawnionej do kontaktu9.1. Imię i nazwisko9.2. Stanowisko9.3. Numer telefonu9.4. Numer faksu9.5. Adres poczty elektronicznej10. Dane osoby/osób upoważnionych do podpisania umowy na dotację 10.1. Imię i nazwisko10.2. Stanowisko 10.3. Numer telefonu 10.4. Numer faksu 10.5. Adres poczty elektronicznej III. Charakterystyka prowadzonej działalności11. Podmiot, którego dotyczy projekt11.1. Kod Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) lub Europejskiej Klasyfikacji Działalności (EKD)11.2. Data rejestracji podmiotu (miesiąc/rok)11.3. Wielkość zatrudnieniaObecnie (w tym kobiet )W roku poprzednim (w tym kobiet)11.4. Przychody netto ze sprzedaży towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (w tys. PLN)Dwa lata temuW roku poprzednim11.5. Suma aktywów bilansu 11.6. Przedsiębiorcy inni niż mali posiadają w nim:więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji, prawa do ponad 25% udziału w zysku, 3) więcej niż 25% głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy). tak nie11.7. Przedsiębiorcy inni niż mali i średni posiadają w nim:1) więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji, 2) prawa do ponad 25% udziału w zysku, 3) więcej niż 25% głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy). tak nie11.8 Przewidywana liczba planowanych do utworzenia miejsc pracy netto w przeliczeniuna pełny wymiar pracy W terminie zakończenia inwestycjiW terminie 3 lat od zakończenia inwestycji11.9 Koszty zatrudnienia kwalifikujące się do objęcia pomocą IV. Opis projektu12. Lokalizacja projektu12.1. Województwo12.2. Powiat12.3. Gmina12.4. Miejscowość, kod pocztowy13. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany 13.1. Obszar miejski13.2. Obszar wiejski14. Rodzaj nowej inwestycjiwartość nowej inwestycji jest nie mniejsza niż równowartość kwoty 10 mln EUROwartość nowej inwestycji jest nie mniejsza niż równowartośćkwoty 500 tys. EURO, w przypadku gdy inwestycja dotyczy rozbudowy lub modernizacji istniejącego przedsiębiorstwa i wiążesię z utrzymaniem co najmniej 100 miejsc pracy przez co najmniej 5 latw wyniku nowej inwestycji zostało utworzonych co najmniej 20miejsc pracy na nie mniej niż 5 latnowa inwestycja wprowadza innowację technologicznąnowa inwestycja wpływa na poprawę stanu środowiskanowa inwestycja jest zlokalizowana na terenie parku przemysłowego lub parku technologicznego Uwaga: Wybrać tylko jeden rodzaj nowej inwestycji 15. Cele planowanego projektu15a. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu15a.1. Wskaźniki produktu200420052006200720082009RAZEM15a.2. Wskaźniki rezultatu200420052006200720082009RAZEM15a.3. Wskaźniki oddziaływania200420052006200720082009RAZEM16. Opis planowanego projektu16a. Zastosowane w ramach nowej inwestycji technologie innowacyjne wytwarzania wyrobów i usług, ich nazwy oraz okres stosowania na rynku światowym.16.b. Prawa własności przemysłowej, jeżeli inwestor lub podmiot posiadający co najmniej 51% udziałów lub akcji w przedsiębiorstwie inwestora posiada patent na wynalazek, prawo ochronne na wzór użytkowy, prawo z rejestracji wzoru przemysłowego lub prawo z rejestracji topografii układów scalonych, jakie stosowane są w ramach nowej inwestycji, co najmniej w Rzeczypospolitej Polskiej oraz w innym państwie.Nie dotyczy 16c. Zgodność z kierunkami uznanymi za priorytetowe na podstawie obserwacji trendów rozwoju technologiiNie dotyczy 16c.1.Inwestycja dotyczy obszarów, które zostały wskazane jako priorytetowe w ramach będącego w toku Programu Ramowego Badań, Rozwoju Technicznego i Prezentacji Unii Europejskiej 16c.2. Inwestycja jest przeznaczona na wdrożenie projektów realizowanych jako projekty celowe małych i średnich przedsiębiorstw, określone w rozporządzeniu Przewodniczącego Komitetu Badań Naukowych z dnia 30 listopada 2001 r. w sprawie kryteriów i trybu przyznawania i rozliczania środków finansowych ustalanych w budżecie państwa na naukę (Dz. U. nr 146, poz. 1642) 16c.3. Inwestycja jest przeznaczona dla małych i średnich przedsiębiorców na uruchomienie produkcji i dostarczanie energii wytworzonej ze źródeł odnawialnych16c.4. Inwestycja dotyczy małych i średnich przedsiębiorców wykorzystujących istniejącą infrastrukturę likwidowanych lub restrukturyzowanych przedsiębiorstw innych przedsiębiorców16c.5. Inwestycja dotyczy powstających małych firm innowacyjnych, w których przedsiębiorca jest zarazem twórcą technologii, będącej przedmiotem inwestycji16d. Inwestycja wpływa na budowę społeczeństwa informacyjnego16e. Kooperacja z przedsiębiorcami działającymi na terenie kraju przez okres co najmniej 5 lat po uruchomieniu przez inwestora działalności gospodarczej w wyniku nowej inwestycji (podać liczbę kooperantów i przedmiot kooperacji)Nie dotyczy 17. Uzasadnienie projektu18.Udział w realizacji projektu innych podmiotów Nie dotyczy 18.1. Nazwa podmiotu18.2. Forma prawna prowadzonej działalności18.3. Adres18.4. Numer telefonu18.5. Adres poczty elektronicznej18.6. Numer faksu18.7. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu18.8. Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w zakresie projektu. 19. Harmonogram realizacji projektu19.1. Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu19.2. Planowany termin zakończenia realizacji projektu20. Koszty realizacji projektu (po dniu złożenia wniosku)20.1. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) (po dniu złożenia wniosku)w tym:Koszty kwalifikowane (w PLN)Koszty niekwalifikowane (w PLN)21. Źródła finansowania projektu 21.1 Środki publiczne (krajowy wkład publiczny +Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego)21.2 Środki własne inwestora - środki prywatne - kredyt bankowy- w tym: kredyt bankowy udzielony ze środków Europejskiego Banku Inwestycyjnego 21.3 Środki współinwestorów21.4 Pożyczki21.5 Pożyczki preferencyjne21.6 środki z zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych 21.4 Inne źródła finansowania (wymienić jakie)22. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie kosztówKategorie kosztówKoszt całkowity (w PLN)W tym koszty kwalifikowane (w PLN) 23. Trwałość projektu 24. Powiązanie projektu z innymi projektami (w tym realizowanymi z funduszy strukturalnych)Nie dotyczy 25. Informacje na temat doświadczenia w zakresie wykorzystania programów pomocowychNie dotyczy 25.1. Wsparcie z programów krajowych25.2. Wsparcie z funduszy przedakcesyjnych (Phare, SAPARD)25.3. Wsparcie z funduszy strukturalnych 25.4. Wsparcie z innych instytucji międzynarodowych (np. Banku Światowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego)25.5. Krótki opis projektów zrealizowanych przez wnioskodawcę przy wsparciu funduszy pomocowych26. Pomoc państwa uzyskana przez wnioskodawcę na obszarze RPTAK NIE 26.1. Kwota pomocy państwa uzyskanej przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich trzech lat (w PLN) 26.2 Kwota pomocy uzyskanej przez wnioskodawcę na realizacje projektu, którego dotyczy wniosek26.3 Kwota pomocy uzyskanej przez wnioskodawcę na utworzenie nowych miejsc pracy związanych z realizacją projektu, którego dotyczy wniosek27. Informacje dotyczące rachunku bankowego wnioskodawcy27.1. Nazwa rachunku (właściciel)27.2. Pełny numer rachunku27.3. Nazwa Banku27.4. Adres Banku27.5. Imię i nazwisko osoby/osób upoważnionej/ upoważnionych do dysponowania rachunkiem27.6. Stanowisko/stanowiska osoby/osób upoważnionych do dysponowania rachunkiemWnioskowana wysokość wsparcia:a) na nową inwestycję ................................PLN - co stanowi .......% kosztów inwestycji kwalifikujących się do objęcia pomocąb) na utworzenie nowych miejsc pracy .................PLN - co stanowi ........% dwuletnich kosztów zatrudnienia nowych pracownikówOświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym................................... ......................................................................................... data podpis i pieczęć wnioskodawcyZałączniki do wnioskuOstatnie przyjęte i zatwierdzone sprawozdanie finansowe, a w przypadku przedsiębiorcy działającego krócej niż rok – sprawozdanie finansowe za ostatni okres sprawozdawczy.Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, uwierzytelniona kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, albo, jeżeli wnioskodawcą jest przedsiębiorca zagraniczny – odpowiedni dokument wydany przez właściwe władze zagraniczne Aktualne (do 6 miesięcy) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i ZUS o nie zaleganiu z należnościami wobec Skarbu Państwa.4. Dokument potwierdzający tytuł prawny przedsiębiorcy do nieruchomości, na której ma być zlokalizowana inwestycja.5.Informacja o pomocy publicznej otrzymanej przez przedsiębiorcę w okresie kolejnych 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, a w przypadku przedsiębiorcy działającego krócej niż trzy lata – informacja o pomocy publicznej za cały okres działalności.6. Informacje wymagane od przedsiębiorcy w celu wydania przez organ nadzorujący opinii o planowanej pomocy publicznej, w tym w szczególności:dane dotyczące jego działalności gospodarczej wielkość produkcji w ostatnim roku obrotowym w ujęciu ilościowym i wartościowym z uwzględnieniem podstawowych grup produktów i usług, struktura sprzedaży na rynek krajowy oraz na eksport do EOG,szacunkowa wielkość, wyrażona procentowo, udziału przedsiębiorcy będącego adresatem pomocy, w rynku według poszczególnych grup produktowych lub usług, jeżeli jego udział w rynku przekracza 10%;II. wykaz głównych konkurentów przedsiębiorcy z podaniem ich pełnej nazwy, siedziby i adresu.7. Informacja o zaliczeniu przedsiębiorcy do jednego z sektorów wrażliwych, zgodnie z przepisami o pomocy publicznej, ze szczególnym uwzględnieniem dostawcy komponentów w sektorze motoryzacyjnym.8. Opis nowej technologii przewidzianej do wykorzystania w ramach inwestycji oraz okres jej stosowania na świecie, potwierdzony w opinii niezależnego podmiotu, dysponującego wiedzą w tym zakresie .Dokumenty potwierdzające tytuły do praw własności przemysłowej (jeśli dotyczy).Dokumenty uzasadniające wybór opcji zgodności z kierunkami uznanymi za priorytetowe (jeśli dotyczy).Dokument - np. zaświadczenie wydane przez podmiot zarządzający parkiem - potwierdzający lokalizację nowej inwestycji w parku przemysłowym lub technologicznym (jeśli dotyczy).Opis projektu zawierający ocenę możliwości realizacji inwestycji oraz możliwości osiągnięcia zakładanych wskaźników. Wycena gruntu sporządzona przez uprawnionego rzeczoznawcę stwierdzająca, że przedstawiona we wniosku cena nie przekracza ceny rynkowej (jeśli dotyczy). PAGE PAGE 1