6 sierpnia Minister Gospodarki podpisał cztery rozporządzenia dotyczące podpisu elektronicznegoKobylinskaZaremba Rafal202002-08-09T16:15:00Z2008-04-25T14:01:00Z2008-04-25T14:01:00Z17374422MG3610514911.0000(*)miejsce na znaczki skarboweWypełnić pismem drukowanymMINISTER GOSPODARKIPlac Trzech Krzyży 3/500-507 WarszawaMG FORMULARZ P/W Data wpływu --Numer ewidencji Wniosek przyjął Wniosek przekazano do Wypełnia wnioskodawcaW N I O S E Ko dokonanie wpisu do rejestru kwalifikowanych podmiotów świadczących usługi certyfikacyjneNazwisko Imię Nazwa (firma) Numer KRS Numer identyfikacyjny REGON wnioskodawcy Numer identyfikacji podatkowej wnioskodawcy ---Miejsce zamieszkania lub siedziba wnioskodawcy ( nazwa miejscowości) Dane adresowe i kontaktowe wnioskodawcy:województwo powiat gmina miejscowość kod - ulica nr domu nr lokalu nr telefonu, nr faksu adres poczty elektronicznej Sposób reprezentacji:Imiona i nazwiska osób reprezentujących wnioskodawcę: Rodzaj świadczonych usług: Nazwa polityki certyfikacji Załączniki:aktualny odpis z rejestru przedsiębiorców, TAK NIEaktualny odpis z rejestru dłużników niewypłacalnych lub zaświadczenie, że dany podmiot nie jest wpisany do rejestru dłużników niewypłacalnych, TAK NIEwykaz imion i nazwisk osób wykonujących czynności związane ze świadczeniem usług certyfikacyjnych, informacje o ich kwalifikacjach wraz z kopiami potwierdzających zdobycie tych kwalifikacji dokumentów, informacje o doświadczeniu zawodowym wraz kopiami potwierdzających je dokumentów oraz zaświadczenia o ich niekaralności, TAK NIE opis technicznych i organizacyjnych możliwości wykonywania czynności w zakresie świadczenia usług certyfikacyjnych, ze wskazaniem konkretnych rozwiązań lub standardów, dotyczących stosowanych bezpiecznych urządzeń, o których mowa w art. 3 pkt 7 i 9 ustawy z dnia 18 września 2001 o podpisie elektronicznym (Dz. U Nr 130, poz. 1450) oraz sposobu spełnienia wymagań technicznych i organizacyjnych dotyczących samego podmiotu, TAK NIEpolityka certyfikacji objęta wnioskiem, zgodnie z którą mają być tworzone i stosowane kwalifikowane certyfikaty lub świadczone inne usługi związane z podpisem elektronicznym, opracowana w oparciu o przepisy określające podstawowe wymagania organizacyjne i techniczne dotyczące polityk certyfikacji dla kwalifikowanych certyfikatów, TAK NIEszczegółowy opis sposobu zapobiegania ujawnianiu informacji, których wykorzystanie mogłoby naruszać interes odbiorców usług certyfikacyjnych, TAK NIEbilanse oraz rachunki zysków i strat, a w przypadku wnioskodawców niezobowiązanych do sporządzenia bilansu, informacje określające obroty, zysk oraz zobowiązania i należności ogółem:a)z ostatnich dwóch lat albob)z okresu prowadzenia działalności, jeżeli jest ona prowadzona przez okres krótszy niż dwa lata, TAK NIEplan organizacyjny i finansowy działalności wnioskodawcy na okres dwóch najbliższych lat, TAK NIE zaświadczenia właściwego urzędu skarbowego oraz właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych potwierdzające, że wnioskodawca nie zalega z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne albo zaświadczenie, że uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji organu podatkowego, TAK NIE dowód uiszczenia opłaty za rozpatrzenie wniosku o dokonanie wpisu do rejestru kwalifikowanych podmiotów świadczących usługi certyfikacyjne, TAK NIE dane służące do weryfikacji poświadczeń elektronicznych składanych przez podmiot w ramach świadczonych przez niego usług certyfikacyjnych, TAK NIE........................................................................................................Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są prawdziwe...............................……………………………………………………………(data wystawienia wniosku) (**)(podpis i pieczęć osoby upoważnionejoraz pieczęć firmowa)*) nie dotyczy wniosków wypełnianych drogą elektroniczną,**) podpis elektroniczny w przypadku wniosków wypełnianych drogą elektronicznąWięcej informacji oraz wykaz dokumentów, które należy dołączyć do wniosku link:Rejestr kwalifikowanych podmiotów świadczących usługi certyfikacyjne