Data wpływu wnioskuBeata Rywacka-WieteskaZaremba Rafal202008-01-30T09:37:00Z2008-04-25T14:00:00Z2008-04-25T14:00:00Z17164298MG3510500411.0000Data wpływu wniosku Nr akt sprawy WNIOSEKo wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnegoI.OZNACZENIE ODBIORCY MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGONazwa odbiorcy lub imię i nazwisko (w przypadku osoby fizycznej) II.SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA (w przypadku osoby fizycznej) ORAZ ADRES ODBIORCY1.Województwo lub państwo (w przypadku osoby zagranicznej lub przedsiębiorcy zagranicznego) 2.Miejscowość 3.Kod pocztowy - 4.Ulica 5.Numer domu 6.Numer lokalu 7.Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu 8.Numer telefonu, numer faksu, e-mail odbiorcy III.DOKUMENT UPRAWNIAJĄCY DO NABYCIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO(załącznik nr 1 do wniosku)1.Rodzaj dokumentu1)1)pozwolenie na nabywanie i przechowywanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego2)koncesja na prowadzenie działalności gospodarczej, o której mowa w art. 6 ustawy z dnia 22 czerwca 2001 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (Dz. U. Nr 67, poz. 679, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 117, poz. 1007, z 2003 r. Nr 210, poz. 2036, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 116, poz. 1203, Nr 173, poz. 1808 i Nr 222, poz. 2249 oraz z 2005 r. Nr 94, poz. 788), jeżeli konieczność zakupu wynika z zakresu prowadzonej działalności gospodarczej określonej w koncesji3)inny dokument, podać jaki:2.Numer dokumentu3.Data wydania dokumentu4.Organ wydającyIV.OKREŚLENIE RODZAJU I ILOŚCI PRZEMIESZCZANYCH MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO, SPOSOBU ICH ZABEZPIECZENIA ORAZ PODANIE INNYCH ISTOTNYCH INFORMACJI JE OPISUJĄCYCHNumer UN Kod klasyfikacyjny Nazwa handlowa CE (tak/nie) Adres producenta Ilość2) Inne istotne informacje, w tym sposób zabezpieczenia V.MIEJSCE WPROWADZENIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO DO OBROTU ORAZ POTWIERDZENIE ICH ZGODNOŚCI Z ZASADNICZYMI WYMAGANIAMI BEZPIECZEŃSTWA STOSOWANYMI PRZY WPROWADZANIU ICH DO OBROTU3)1.Miejsce wprowadzenia materiału wybuchowego do obrotu2.Kopia deklaracji zgodności z zasadniczymi wymaganiami bezpieczeństwa (załącznik nr 2 do wniosku)3.Nazwa i numer notyfikowanej jednostki uczestniczącej w procedurze oceny zgodnościNazwa notyfikowanej jednostki Numer notyfikowanej jednostki VI.OKREŚLENIE ŚRODKA TRANSPORTU I TRASY PRZEMIESZCZANIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGORodzaj środka transportu Trasa przemieszczania materiału wybuchowego VII.DODATKOWE DANE DOTYCZĄCE PRZEMIESZCZANIAMiejsca i daty4)Miejsce wyjazdu Data wyjazduMiejsce dostawy Przewidywana data dostawyDodatkowe informacje dotyczące trasy przemieszczania5)Państwo członkowskie Miejsce wjazdu Miejsce wyjazdu Rodzaj środka transportu .............................................. 6)(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)7) miejsce na znaki opłaty skarbowejPouczenie:Do wniosku należy dołączyć dokumenty, o których mowa w pkt III i V niniejszego wniosku.Załączniki zgodne z pouczeniem:Załącznik nr 1 Załącznik nr 2 _________1)Niepotrzebne skreślić.2)Podać ilość materiałów wybuchowych przewidzianą do przemieszczania w skali roku.3)Wypełnić tylko w przypadku wprowadzania materiału wybuchowego do obrotu po raz pierwszy.4)Wypełniać tylko w przypadku ubiegania się o zgodę na jednorazowe przemieszczanie.5)Wypełniać w przypadku, gdy przemieszczanie będzie następować tranzytem przez państwa członkowskie Unii Europejskiej.6) podpis elektroniczny w przypadku wniosków wypełnianych drogą elektroniczną7) nie dotyczy wniosków wypełnianych drogą elektronicznąWięcej informacji oraz wykaz dokumentów, które należy dołączyć do wniosku link:Procedura uzyskania zgody na przemieszczanie i tranzyt przez terytorium RP materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego oraz przemieszczania amunicji przez granicę RP.PAGE 1PAGE 1