Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów skorupkaBartosiewicz Anna202008-05-05T13:44:00Z2008-05-05T13:44:00Z210106060 501470568.4202Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 21 marca 2006 r. (poz. 409)WZÓR WNIOSKU O WSPARCIEMinister Gospodarki i PracyPl. Trzech Krzyży 3/500-507 WarszawaFORMULARZData wpływu .................................Numer ewidencyjny ......................Wniosek przyjął ............................Wniosek przekazano do ...............WNIOSEKo udzielenie wsparcia nowej inwestycji przedsiębiorcy,o którym mowa w art. 8 ust 3 ustawy z dnia 2 października 2003 r.o zmianie ustawy o specjalnych strefach ekonomicznych i niektórych ustawDane wnioskodawcy:Nazwa wnioskodawcy (firma) .....................................................................................................................Numer identyfikacji podatkowej NIP wnioskodawcy ...................................................................................REGON .......................................................................................................................................................Kod Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) lub Europejskiej Klasyfikacji Działalności (EKD) ..................Wnioskodawca jest przedsiębiorcą: (właściwe podkreślić)małym średnim inny niż mały i średniAdres siedziby lub miejsca zamieszkania wnioskodawcy:ulica................................................. kod pocztowy ..................... miejscowość ..........................................telefon ................................. faks ................................ e-mail .....................................Wnioskodawca spełnia warunki określone w ustawie z dnia 2 października 2003 r. o zmianie ustawy o specjalnych strefach ekonomicznych i niektórych ustaw (Dz. U. Nr 188, poz. 1840, z 2004 r. Nr 123, poz. 1291 i Nr 273, poz 2703 oraz 2005 r. Nr 184, poz. 1539): (właściwe podkreślić) art. 8 ust 3 pkt 1, art. 8 ust. 3 pkt 2, art. 8 ust. 3 pkt 3Dane przedsiębiorcy, którego część wpływów z tytułu podatku dochodowego gromadzona jest na rachunku Funduszu StrefowegoNazwa wnioskodawcy (firma) ......................................................................................................................Numer identyfikacji podatkowej NIP wnioskodawcy ...................................................................................REGON (pełny) ...........................................................................................................................................Siedziba oraz adres przedsiębiorcy: ulica .................................................. kod pocztowy .........................miejscowość ..........................................................telefon ................................... faks .................................. e-mail ....................................Numer zezwolenia na prowadzenie działalności na terenie specjalnej strefy ekonomicznej ......................Nazwa specjalnej strefy ekonomicznej .......................................................................................................Numer decyzji o zmianie zezwolenia wydanej w trybie art. 6 ustawy z dnia 2 października 2003 r. o zmianie ustawy o specjalnych strefach ekonomicznych i niektórych ustaw ...............................................Opis projektu inwestycyjnegoTytuł projektu................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................................Przedmiot planowanej działalności gospodarczej według Polskiej Klasyfikacji Działalności ..................................................................................................................................................................................................Opis projektu z uwzględnieniem wpływu inwestycji na rozwój regionalny oraz niezbędności i wystarczalności pomocy .............................................................................................................................Źródła finansowania inwestycji ...................................................................................................................Lokalizacja inwestycji: miejscowość ........................................... gmina ....................................................powiat .................................................. województwo ..............................................Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) (po dniu złożenia wniosku) .....................................................w tym:koszty kwalifikowane (w PLN) .............................................koszty niekwalifikowane (w PLN) ........................................W przypadku ubiegania się o wsparcie nowej inwestycji z tytułu tworzenia nowych miejsc pracy podać:przewidywaną docelową liczbę miejsc pracy utworzonych nie później niż w ciągu 3 lat od zakończenia inwestycji ..........................................dwuletnie koszty tworzenia nowych miejsc pracy kwalifikujące się do objęcia pomocą .....................Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu ................................................Planowany termin zakończenia realizacji projektu ................................................Wnioskowana wysokość wsparcia:z tytułu kosztów nowej inwestycji .......................... PLN – co stanowi .......... % kosztów nowej inwestycji, o której mowa w pkt 20z tytułu tworzenia nowych miejsc pracy .......................... PLN – co stanowi .......... % dwuletnich kosztów zatrudnienia, o której mowa w pkt 21Informacje dotyczące rachunku bankowego wnioskodawcyNazwa posiadacza rachunku ......................................................................................................................Pełny numer rachunku ................................................................................................................................Nazwa banku ..............................................................................................................................................Adres banku ................................................................................................................................................Dane osoby lub osób uprawnionych do podpisania umowy o wsparcieImię i nazwisko ...........................................................................................................................................Stanowisko .................................................................................................................................................Numer telefonu, faks, e-mail ...................................................................................................................................................................................................................................... (miejscowość, data) (podpis i pieczęć wnioskodawcy)