1Zbigniew MularzukBartosiewicz Anna202006-07-13T11:57:00Z2008-05-05T13:39:00Z2008-05-05T13:39:00Z12101263Ministerstwo Gospodarki10214719.2812WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA WYWÓZ/PRZYWÓZ SPRZĘTU SŁUŻĄCEGO DO TORTUR1. Wnioskodawca (pełna nazwa i adres, nr telefonu, adres elektroniczny, nr NIP)WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA WYWÓZ LUB PRZYWÓZ TOWARÓW, KTÓRE MOGŁYBY BYĆ STOSOWANE DO ZADAWANIA TORTUR (ROZPORZĄDZENIE (WE) NR 1236/2005)2. Odbiorca (pełna nazwa i adres, nr telefonu, adres elektroniczny, nr NIP)3. Wywóz 1 Przywóz 14. Wnioskowany termin ważności5. Agent celny/przedstawiciel (jeżeli jest inny niż wnioskodawca)6. Państwo, w którym znajdują się dane towaryKod7. Państwo przeznaczeniaKod8. Państwo Członkowskie, w którym nastąpi objęcie procedurą celną9. Użytkownik końcowy (pełna nazwa i adres)Organ wydający:MINISTER GOSPODARKI10. Opis pozycji11. Poz. Nr 112. kod CN13. Ilość10. Opis pozycji11. Poz. Nr 212. kod CN13. Ilość10. Opis pozycji11. Poz. Nr 312. kod CN13. Ilość16. ilość załącznikówOświadczam, że wszystkie powyższe dane są prawdziwe.................................. ...................................................................................(data wystawienia wniosku) (podpis i pieczęć osoby upoważnionej oraz pieczęć firmowa)WSPÓLNOTA EUROPEJSKAWnioskodawca wypełnia pola 1 – 13, 16, podaje datę wystawienia wniosku, podpisuje wniosek oraz przystawia pieczęć firmową.1 Zaznaczyć właściwe.