Krzysztof KaczorowskiPreferred Customer232002-01-09T12:38:00Z2008-04-28T10:45:00Z2008-04-28T10:45:00Z13692216DKEMG185258011.8134CZĘŚĆ AMINISTER GOSPODARKIPlac Trzech Krzyży 3/5, 00-905 Warszawa Data złożenia wniosku:(wypełnia Ministerstwo Gospodarki)Numer wniosku:(wypełnia Ministerstwo Gospodarki)WNIOSEKo wydanie pozwolenia na działalność z wykorzystaniem toksycznych związków chemicznych lub ich prekursorów z Wykazu 1Rodzaj działalności://///wEAAAAUAAYAVwB5AGIA8wByADIAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA FORMCHECKBOX produkcja/////wEAAAAUAAYAVwB5AGIA8wByADIAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA FORMCHECKBOX wytwarzanie/////2UAAAAUAAYAVwB5AGIA8wByADIAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA FORMCHECKBOX przetwarzanie/////2UAAAAUAAYAVwB5AGIA8wByADIAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA FORMCHECKBOX zużycie/////2UAAAAUAAYAVwB5AGIA8wByADIAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA FORMCHECKBOX nabywanie/////2UAAAAUAAYAVwB5AGIA8wByADIAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA FORMCHECKBOX gromadzenie/////2UAAAAUAAYAVwB5AGIA8wByADIAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA FORMCHECKBOX przechowywanie/////2UAAAAUAAYAVwB5AGIA8wByADIAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA FORMCHECKBOX zbywanie/////2UAAAAUAAYAVwB5AGIA8wByADIAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA FORMCHECKBOX przekazywanie/////2UAAAAUAAYAVwB5AGIA8wByADIAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA FORMCHECKBOX używanieWniosek należy wypełnić pismem drukowanym lub na maszynie.Należy zakreślić właściwe kwadraty.Nie należy stosować skrótów.Jeżeli wyznaczone miejsce na odpowiedź jest niewystarczające, dalsze informacje należy wpisać w polu „Dodatkowe informacje” części B wniosku.Dane o podmiocie lub przedsiębiorcy:Nazwa://///wAAAAAUAAYAVABlAGsAcwB0ADQAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA= FORMTEXT      Regon://///wAAAAAUAAYAVABlAGsAcwB0ADUAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA= FORMTEXT      NIP://///wAAAAAUAAYAVABlAGsAcwB0ADYAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA= FORMTEXT      Prezes/Dyrektor://///wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADIANwAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      Dokładny adres://///wAAAAAUAAYAVABlAGsAcwB0ADcAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA= FORMTEXT      /////wAAAAAUAAYAVABlAGsAcwB0ADkAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA= FORMTEXT      Telefon://///wAAAAAUAAYAVABlAGsAcwB0ADgAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA= FORMTEXT      Fax://///wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADEAMAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      E-mail://///wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADEAMQAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      Rodzaj i zakres działalności gospodarczej wykonywanej przez podmiot lub przedsiębiorcę://///wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADEAMgAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      Okres obowiązywania pozwolenia z uzasadnieniem://///wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADEAMwAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      CZĘŚĆ BDane o związku z Wykazu 1:Nazwa://///wAAAAAUAAYAVABlAGsAcwB0ADEAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA= FORMTEXT      Numer rejestru CAS://///wAAAAAUAAYAVABlAGsAcwB0ADIAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA= FORMTEXT      Wzór sumaryczny://///wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADEANAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      Wzór strukturalny:(można nie podawać, jeżeli podano nr CAS)/////wAAAAAUAAYAVABlAGsAcwB0ADMAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA= FORMTEXT      Cel działalności: ochronny, farmaceutyczny, medyczny, badawczy.(niepotrzebne skreślić)Opis działalności ze związkiem z Wykazu 1://///wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADEANQAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      Oświadczenie:Ja, niżej podpisany, oświadczam, że:zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem, wszystkie informacje podane w częściach A i B niniejszego wniosku oraz wszystkie przedstawione dokumenty są prawdziwe i kompletne oraz w pełni i wiernie opisują fakty dotyczące działalności ze związkiem z Wykazu 1,niezwłocznie powiadomię Ministra Gospodarki o wszelkich zmianach dotyczących działalności ze związkiem z Wykazu 1, zaistniałych w okresie obowiązywania pozwolenia./////wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADEANgAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      /////wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADIANgAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      /////wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADEANwAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      Imię, nazwisko, stanowiskoPodpisPieczęć firmowaDataDodatkowe informacje://///wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADEAOAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      Załączniki:1./////wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADEAOQAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      2./////wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADIAMAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      3./////wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADIAMQAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      4./////wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADIAMgAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      5./////wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADIAMwAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      6./////wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADIANAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT      7./////wAAAAAUAAcAVABlAGsAcwB0ADIANQAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA== FORMTEXT